当院は、厚生労働省が定める次の施設基準に適合している旨、東北厚生局に届けを
行っております。

（1）基本診療料の施設基準　明細書発行体制加算

（2）特掲診察料の施設基準　コンタクトレンズ検査料3

※ コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療（眼科学的検査）に係る費用は
次の通りです。

基本診療料　初診料：291点　　　再診料：75点

特掲診療料　コンタクトレンズ検査料3：56点

※コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により異なった
診療費用を算定する場合があります。

当院で過去にコンタクトレンズ検査料されたことのある方の基本診療料は再診料を
算定致します。

【長期収載品の処方に係る選定療養について】

医療上の必要が有ると認められず、患者様の希望で長期の収載品を処方した

場合は、 後発医薬品との差額の一部（後発品最高価格帯の差額の4分の1の金額）

が選定療養として、患者様の自己負担となります。

選定療養は保険給付ではない為、公費も適応にはなりません。

上記についてご不明の点は受付へ

診療医師名：奥居 晋太郎　　　眼科診療経験：16 年